Des idées pour sauver le médecin de famille

Un Québécois sur quatre n’en a pas. Et ça ne va pas s’arranger, car les étudiants en médecine préfèrent de plus en plus la vie de spécialiste. Et pas que pour le salaire, nous apprend notre enquête !

Omnipraticien à la Polyclinique médicale Concorde, à Laval, le Dr Claude Saucier cache souvent une ou deux bonnes bouteilles de vin dans le tiroir de son bureau. Pendant la saison de la chasse, il range dans le frigo de la clinique des steaks d'orignal. Parfois, des truites fraîchement pêchées. « Ce sont mes patients qui me font des cadeaux », rigole le médecin de 58 ans à la chevelure grisonnante. « Ils me traitent aux petits oignons. Ils ont tellement peur que je prenne ma retraite ! »

Que ses patients se rassurent, le Dr Saucier ne songe pas à raccrocher son stéthoscope de sitôt. Mais entre les consultations à son bureau et celles à la clinique sans rendez-vous - qui se vide souvent vers 23 h, même si elle ferme à 20 h -, entre les soins aux urgences et aux étages de la Cité de la Santé de Laval, il rêve de ralentir un peu. De prendre plus de deux semaines de vacances d'affilée. Un luxe qu'il ne s'est pas permis depuis 1976.

Ce ne sera pas pour demain. À quelques kilomètres de la polyclinique, le Centre médical Pont-Viau fermera bientôt ses portes. Deux de ses médecins remiseront leur blouse blanche pour de bon. On ne peut pas les blâmer. Ils ont soufflé 73 bougies cette année ! Chacun laissera un peu plus de 1 500 patients orphelins, souvent âgés et vulnérables. « Beaucoup se retrou­ve­ront chez nous, à la clinique sans rendez-vous, craint le Dr Saucier. C'est une vraie catastrophe qui s'annonce. »

Certes, la Polyclinique médicale Con­cor­de a réussi à attirer un jeune omnipraticien cette année. Mais pas plus. « Les nouveaux, on se les arrache aux quatre coins de la province », soupire le médecin.

Le quart des Québécois n'ont actuelle­ment pas de médecin de famille. Sans port d'attache, ils voguent d'une clinique sans rendez-vous à l'autre quand ils ont besoin de renouveler leur ordonnance d'anovulants ou quand ils se décident à consulter pour leur mal de dos. La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) estime qu'il faudrait 800 nouveaux généralistes pour guérir le bobo.

Le Québec a beau ouvrir les portes de ses facultés de médecine - les inscriptions ont presque doublé au cours des 10 dernières années -, la relève se fait rare ! Car les étudiants sont peu nombreux à vouloir suivre les traces du bon Dr Welby, vedette du petit écran dans les années 1970. Aujourd'hui, ils rêvent d'effec­tuer un triple pontage d'urgence, comme les médecins de la série américaine ER, ou de dépister des maladies rarissimes, à la façon du Dr House, héros de la série du même nom.

Un sondage mené cette année par la Fédération médicale étudiante du Québec auprès de 1 300 étudiants en médecine révèle que seulement 25 % d'entre eux ont l'intention d'opter pour la médecine familiale. Selon la FMOQ, un rapport de 50-50 entre les omnipraticiens et les spécialistes serait souhaitable pour assurer les soins de première ligne. « On se contenterait de 45-55, mais on est loin du compte », note le Dr Louis Godin, président de la Fédération.

Après deux ou trois années sur les bancs de l'université et deux années d'exter­nat dans les cliniques et les hôpitaux, les étudiants posent leur candidature pour un poste de résident auprès du Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS). Cette ultime formation clinique s'échelonne sur deux ans pour la médecine de famille et sur cinq ans en moyenne pour les spécialités, comme la chirurgie générale ou l'anesthésiologie.

Cette année, selon le CaRMS, sur les 384 postes de résidents en médecine familiale, 72 n'ont pas trouvé preneur. Près de un sur cinq. À titre comparatif, seulement 22 postes en spécialité sur 465 sont restés vacants.

Les médecins, professeurs et administrateurs du système de santé se creusent la tête pour trouver un remède au désintérêt des carabins pour la médecine familiale. En octobre 2008, la FMOQ a présenté une liste de recommandations au ministère de la Santé et des Services sociaux, l'enjoignant de se doter d'une poli­tique nationale sur la médecine familiale. Quelques mois plus tard, le ministre Yves Bolduc, lui-même omnipraticien, prenait les commandes de la Table de concertation sur l'accès aux médecins de famille et aux services de première ligne.

Parmi les solutions envisagées : exposer davantage les étudiants à la médecine familiale dès leurs premières années de formation. Car au cours de leurs 20 mois d'externat, ils n'effectuent qu'un stage d'un mois et des poussières en omnipratique. Une initiation qui survient parfois trop tard : les étudiants ont déjà fait une demande de résidence dans un autre domaine.

Une bonne idée, croit la Dre Marie-Dominique Beaulieu, omnipraticienne au Service de médecine familiale de l'Hôpital Notre-Dame, qui agit aussi comme titulaire de la chaire Docteur Sadok Besrour en médecine familiale, de l'Université de Montréal. « Mais c'est bien sûr insuffisant. Si on ne change pas nos conditions de pratique, je ne suis pas certaine qu'on va attirer beaucoup d'étudiants. Au contraire, ça pourrait très bien les faire fuir, de voir comment on travaille. »

Les patients sont de plus en plus âgés et fragiles. L'horaire des médecins de famille est surchargé. Et les dédales du système de santé sont tortueux. « Si vous avez un patient malade, vous êtes mieux de vous lever de bonne heure pour lui trouver une place en radiologie ou une consultation auprès d'un spécialiste, dit le Dr Saucier. J'ai beau avoir des contacts, je passe mon temps au téléphone. Et pendant que je règle deux problèmes, il y en a quatre nouveaux qui surgissent. »

Pour le Dr Daniel Marleau, médecin au Service de médecine familiale Horizon, à Rouyn-Noranda, c'est la paperasse qui pèse le plus lourd. Les compagnies d'assu­rances, entre autres, en demandent de plus en plus. « Ça fait près de 30 ans que je pratique et j'ai vu le nombre de formulaires se multiplier de façon effarante. »

Parmi les formulaires sur son bureau : un premier pour signifier que Mme X est bel et bien en arrêt de travail et qu'elle devrait avoir droit aux privilèges de son assurance prêt, qui garantit les paiements de son bateau en cas d'invalidité. Un autre formulaire pour attester auprès de l'État que M. Y souffre d'une douleur chronique à l'épaule, qu'il ne pourra donc pas chas­ser à l'arc cette saison et qu'il devrait avoir droit à un permis spécial pour la chasse à l'arbalète. « Ça n'a rien à voir avec la médecine ! » se désespère le Dr Marleau.

L'arrivée d'Internet a aussi alourdi sa tâche. « Des patients entrent dans mon bureau avec une pile de feuilles imprimées, convaincus qu'ils sont atteints d'une dermatomyosite pour expliquer leur bouton sur le bras. Il faut regarder ça avec eux, leur dire pourquoi ça ne tient pas la route, les rassurer. »

Justine Galarneau-Girard, étudiante en 3e année à l'Université de Sherbrooke, qui prévoit s'orienter vers la médecine de famille, anticipe la lourdeur « titanesque » des tâches qui l'attendent. Qu'à cela ne tienne ! Originaire de la Gaspésie, elle tient à retourner en région et à prendre en charge ses propres patients. « Ce qui me fait le plus peur, en fait, c'est la vitesse à laquelle la science évolue. Quand on choisit une spécialité, il faut se tenir à jour dans un champ de pratique restreint. En médecine générale, il faut rester compétent dans un peu tous les domaines. »

Tout cela pour un salaire largement inférieur à celui des confrères spécia­listes. Selon la Régie de l'assurance maladie du Québec, les omnipraticiens gagnaient en 2007-2008 environ 100 000 dollars de moins que les spécialistes : 154 853 dollars en moyenne, en tenant compte des frais de bureau, contre 253 343 dollars pour les spécialistes. Le salaire des chi­rurgiens cardiovascu­laires et thoraciques passe le cap des 380 000 dollars.

« Je considère que je gagne bien ma vie », assure Stephen DiTommaso, médecin de famille au CLSC des Faubourgs, à Montréal, et professeur à l'Université de Montréal. « Mais quand les étudiants me voient arriver avec ma Dodge Caravan, puis me garer à côté de la grosse BMW du spécialiste, ils font vite le calcul. Pour certains d'entre eux, ça compte. »

Au-delà du salaire et de la lourdeur de la tâche, le manque de glamour est souvent évoqué pour expliquer le peu d'inté­rêt des étudiants pour la médecine familiale. Dans les facultés, dit-on, il n'est pas rare d'entendre les professeurs spécialistes dénigrer les omniprati­ciens. On les qualifie de « grippologues » (juste bons à traiter des grippes) ou de dispatchers (bons à diriger les gens vers des spécialistes). On est loin de l'image de sauveurs, portée fièrement par des neurochirurgiens ou des cardiologues.

« On m'a carrément dit durant mes stages d'externat que je gaspillerais mon talent en allant vers l'omnipratique », dit la Dre Julie Massé, 25 ans, originaire de Mont-Laurier. Elle ne s'est pas laissé impressionner. Elle vient de terminer sa résidence en médecine familiale et d'accepter un poste à Val-d'Or. « C'est normal, les spécialistes trouvent qu'ils font le plus beau métier du monde. Mais ça donne l'impression à certains qu'en optant pour la médecine de famille on devient un médecin de second ordre. »

La Faculté de médecine de l'Université Laval vient d'adopter un code d'éthique pour faire cesser ce genre de dénigrement. Les trois autres facultés du Québec planchent sur des projets similaires. Le Collège des médecins du Québec prévoit reconnaître la médecine familiale comme spécialité en 2010, une reconnaissance symbolique.

« La perception commence à changer tout doucement, même au sein de la population, croit la Dre Marie-Dominique Beaulieu. Avant, quand on me deman­dait dans un party quelle spécialité de la médecine j'exerçais et que je répondais la médecine de famille, j'avais droit à un sourire poli. Aujourd'hui, les gens se mettent à genoux et me demandent si je prends de nouveaux patients ! »

Mépriser l'omnipratique n'est pas propre au Québec, loin de là. Toutes les facultés de médecine d'Amérique du Nord et d'Europe doivent faire face au même désintérêt des étudiants. Dans l'ensemble du Canada, en 2008, selon le Service canadien de jumelage des résidents (CaRMS), seulement 30 % des finissants en médecine ont accepté un poste de résidence en médecine familiale.

« Ce qui est particulier au Québec, précise la Dre Beaulieu, c'est qu'une fois qu'ils ont terminé leur résidence en omnipratique un grand nombre de jeunes médecins choisissent de ne pas prendre en charge des patients. Ils travaillent dans les urgences, aux étages des hôpitaux, font du maintien à domicile, effectuent des remplacements. Tout, sauf se bâtir une clientèle. »

Selon la FMOQ, 21 % des omnipraticiens du Québec ne feraient jamais de « bureau ». Chez les jeunes médecins comptant 10 ans d'expérience ou moins, la proportion bondit à 36 %.

La Dre Sophie Laberge, 37 ans, omnipraticienne depuis 11 ans, fait partie du lot. Elle soigne uniquement des patients hospitalisés. Elle travaille à l'Hôpital Anna-Laberge, à Châteauguay, établis­sement qui se consacre surtout aux soins de courte durée et à la chirurgie de court séjour. « L'État a beau dire que la prise en charge est importante, il n'agit pas en conséquence. Premièrement, on est beaucoup mieux payé en travaillant à l'hôpital qu'au bureau. Ensuite, on demande aux jeunes médecins de faire au moins 12 heures par semaine d'acti­vités médicales particulières [AMP], essentiellement aux urgences et à l'hôpi­tal. Si la prise en charge était si importante, elle compterait parmi les AMP. » (Voir l'encadré ci-contre.)

Le Dr Marc Blanchard, 43 ans, vient à peine de commencer à prendre en charge ses propres patients à la Clinique médicale 3000, dans le quartier Rosemont, à Montréal. Il a passé les 12 dernières années à carburer à l'adrénaline, à faire des quarts de travail aux urgences ou du dépannage dans le Grand Nord. « Prendre des patients, c'est un engagement, souligne le médecin. Il faut être stable dans sa vie personnelle avant de se lancer. Après, on ne pourra plus partir du jour au lendemain, parce que l'envie nous prend de passer un an en Europe. Les patients comptent sur nous. »

La liberté et la qualité de vie sont sur les lèvres de tous les jeunes généralistes, note le Dr Philippe Karazivan, 30 ans, qui s'est penché sur le manque d'intérêt pour la prise en charge au cours d'une récente recherche. Lui-même est omnipraticien au Service de médecine familiale de l'Hôpi­tal Notre-Dame. « Quand on bosse aux urgences, notre responsabilité envers les patients se termine en même temps que notre journée de travail. »

Et c'est sûr que travailler à l'hôpital a un côté plus « thrillant », poursuit-il. « On voit tout de suite les résultats de son intervention. C'est moins évident quand on est dans un bureau et qu'on discute avec un patient pour l'inciter à arrêter de fumer. Ou qu'on cherche à comprendre ce qui se cache derrière son "je ne file pas". »

L'époque où l'on entrait en médecine comme dans les ordres est bel et bien révolue. Les jeunes médecins ne sont pas prêts à sacrifier leur bien-être sur l'autel de la vocation. D'une certaine façon, le Dr Daniel Marleau, 52 ans, qui est aussi professeur d'enseignement clinique à l'Université de Sherbrooke en plus de travailler à Rouyn-Noranda, envie ses jeunes collègues et l'importance qu'ils accordent à l'équilibre entre leur travail et leur vie personnelle. « Je ne peux pas dire que j'ai toujours bien réussi de ce côté-là », admet ce père de deux grands enfants, qui s'est séparé il y a une dizaine d'années.

Heureusement, les médecins qui font du bureau voient aussi de bons côtés à leur travail. La polyvalence, au premier chef. Tout comme la relation de confiance qui s'établit au fil du temps entre eux et leurs patients. « Si quelqu'un débarque dans mon bureau aujourd'hui, je ne pourrai peut-être pas régler tous ses pro­blèmes, mais je suis certain que je vais être capable de l'aider et de faire un bout de chemin avec lui », dit avec fierté le Dr Marleau.

Est-ce là une valorisation assez importante pour convaincre les jeunes de faire le saut ? Véronic Thibault, jeune médecin résidente, a récemment laissé tomber sa résidence en chirurgie pour se réorienter vers la médecine familiale. « J'étais déçue chaque fois que je devais diriger un patient vers un autre spécialiste pour régler une complication. Je préfère m'atta­quer à l'ensemble des problèmes d'un patient, pas juste me concentrer sur un bobo. »